Le malattie eosinofile dell’apparato gastrointestinale (EGID) si dividono in 2 gruppi principali: l’esofagite eosinofila (EoE) e le gastroenteropatie eosinofile (EGE).
L’EoE, la più comune delle EGID, è una malattia infiammatoria cronica localizzata all’esofago, di presumibile eziopatogenesi immuno-allergica, che mostra un’alternanza di periodi di remissione clinica e di episodi di attività. Essa è un’entità caratterizzata, dal punto di vista istologico, da una severa eosinofilia mucosale (> di 15 eosinofili/ad alto potere d’ingrandimento-HPF- in biopsie esofagee prossimali, medie e distali) e da sintomi secondari ad una disfunzione dell’esofago.
L’incidenza annuale della malattia varia in relazione alla provenienza geografica della popolazione inclusa, da 1,6 nuovi casi /100.000 bambini /anno in Danimarca a 8 nel Regno Unito e da 0,7 a 10 negli Stati Uniti 10.
La EoE deve essere sospettata in caso di presenza di sintomi cronici di disfunzione e/o fibrosi esofagea non responsivi alla terapia a massimo dosaggio con inibitori di pompa protonica (IPP) (1 mg/kg/diei) per 8-12 settimane.
Per quanto riguarda i sintomi clinici, il lattante e il bambino in età prescolare spesso presentano difficoltà di alimentazione, con sintomi pressoché sovrapponibili a quelli della MRGE (reflusso gastroesofageo), mentre i bambini in età scolare hanno più frequentemente vomito o sintomi dolorosi. La disfagia è un sintomo predominante invece negli adolescenti e negli adulti.
Il 40-90% dei bambini con EoE presenta segni e/o sintomi di atopia (asma, rinite allergica, dermatite atopica) e questo riscontro può essere di ausilio diagnostico, unitamente alla storia familiare di atopia, anch’essa presente in un’elevata percentuale di casi.
Le EGE costituiscono invece un gruppo di malattie rare, eterogenee e maldefinite sia clinicamente che in termini eziopatogenetici. Sono diagnosticate se si rileva ipereosinofilia in 1 o più parti dell’apparato gastrointestinale in assenza di una causa nota di eosinofilia. La prevalenza riportata è diversa a seconda delle regioni geografiche, con tassi che variano da 5 0,2 casi/100.00 bambini nel Regno Unito a 8,9 casi in Australia a 43 casi/100.000 bambini negli USA.
La Diagnosi si basa per lo più su 3 criteri diagnostici:
La presentazione clinica della EGE varia in base al tratto gastrointestinale interessato, ma le manifestazioni più frequenti sono caratterizzate da vomito, diarrea, dolore addominale, perdita di peso o mancato accrescimento dovuto a malassorbimento e perdita delle proteine, sanguinamento franco od occulto, anemia e ittero ostruttivo.
Le EGE vengono poi classificate in base al tratto intestinale coinvolto (gastrite, gastroenterite, colite, proctocolite etc) o in base alla localizzazione degli eosinofili a livello tissutale (serosica, mucosale o muscolare). La forma mucosale è la forma più frequente e la muscolare la più rara. Data la rarità di queste malattie, prima di fare diagnosi di EGE, devono essere escluse cause comuni di eosinofilia tissutale quali infezioni parassitarie, malattia infiammatoria intestinale, malattie del connettivo, allergia a farmaci, disordini linfoproliferativi.
Se sono coinvolti gli strati muscolari, dolori addominali, crampi e ostruzione intestinale possono essere i sintomi di presentazione e in rari casi si può avere una perforazione d’organo. Le forme a carico delle sierose sono associate ad ascite e distensione addominale.
La EGE ha una prevalenza stimata di 1-5:100.000 e appartiene al gruppo dei disordini gastrointestinali associati agli eosinofili, colpisce tutte le età, con età media tra i 30 e i 50 anni, con lieve preponderanza nei maschi. La più alta prevalenza sembra essere registrata in Nord-America, in Svezia ed in Australia con un dato di incidenza di circa 5-7/100.000 abitanti ed un dato di prevalenza di 50-60/100.000 abitanti. In Europa i principali dati derivano dalla Svizzera con una stima di prevalenza di circa 23/100.000 abitanti. Un recente studio di popolazione canadese ha rilevato un aumento della EoE in termini di incidenza da 2,1 a 11,0 per 100.000 persone e tale dato sarebbe frutto di un incremento del numero di biopsie esofagee, anche se al contempo sembrano aumentati gli accessi per endoscopia con indicazione disfagia. Si stima che il rapporto maschi/femmine sia 3/1 anche se al momento questo dato non presenta delle spiegazioni dal punto di vista fisiopatologico. Gli americani bianchi sembrano più colpiti (58%) rispetto agli Afro-Americani (34%) e ad altre etnie (8%).
La diagnosi della EGE si basa su tre principali segni clinici che valgono per tutte le età:
La diagnosi di EoE, come da Linee Guida della Società Italiana di Gastroenterologia (SIGE) è definita dai seguenti criteri:
EGE deve essere sospettata in persone che presentino sintomi gastrointestinali cronici e/o ricorrenti con episodi della durata in genere di 2-4 settimane. La sintomatologia varia in base al tratto gastro-intestinale coinvolto: se la localizzazione è gastrica, di solito, sono presenti sintomi dispeptici; se la localizzazione è a livello dell’intestino tenue sono descritti: dolore addominale, diarrea, meteorismo. In generale, i sintomi sono esacerbati dai pasti e si accompagnano a perdita di peso. Occasionalmente si possono associare segni come malassorbimento con steatorrea, anemia sideropenica, enteropatia da perdita di proteine, ascite con alto numero di eosinofili, e perfino occlusione intestinale. E possibile riscontrare sangue macroscopicamente visibile nelle feci o un sangue occulto positivo e approssimativamente il 50% dei pazienti può presentare condizioni atopiche concomitanti. Ipereosinofilia periferica, patologie come l’asma, le riniti allergiche e la dermatite atopica dovrebbero far sospettare una diagnosi di EGE in presenza di sintomi gastrointestinali cronici.
EoE deve essere sospettata sia valutando la sintomatologia, che si può presentare diversa a seconda dell’età del paziente; per i lattanti/piccoli bambini, infatti, possiamo osservare: una riduzione della curva di crescita, una maggior difficoltà nell’alimentazione fino al totale rifiuto del cibo, nausea, vomito, dolore addominale; negli adulti e bambini/adolescenti invece i sintomi più frequenti sono rappresentati da: disfagia, impatto del bolo, rallentata progressione del bolo, pirosi retrosternale, rigurgito, vomito, dolore toracico, odinofagia, oppure in caso di riscontro all’esame endoscopico dell’esofago di anelli concentrici, erosioni verticali, essudato biancastro, edema e stenosi.
EGE deve essere sospettata in persone che presentino sintomi gastrointestinali cronici e/o ricorrenti con episodi della durata in genere di 2-4 settimane. La sintomatologia varia in base al tratto gastro-intestinale coinvolto: se la localizzazione è gastrica, di solito, sono presenti sintomi dispeptici; se la localizzazione è a livello dell’intestino tenue sono descritti: dolore addominale, diarrea, meteorismo. In generale, i sintomi sono esacerbati dai pasti e si accompagnano a perdita di peso. Occasionalmente si possono associare segni come malassorbimento con steatorrea, anemia sideropenica, enteropatia da perdita di proteine, ascite con alto numero di eosinofili, e perfino occlusione intestinale. E possibile riscontrare sangue macroscopicamente visibile nelle feci o un sangue occulto positivo e approssimativamente il 50% dei pazienti può presentare condizioni atopiche concomitanti. Ipereosinofilia periferica, patologie come l’asma, le riniti allergiche e la dermatite atopica dovrebbero far sospettare una diagnosi di EGE in presenza di sintomi gastrointestinali cronici.
EoE deve essere sospettata sia valutando la sintomatologia, che si può presentare diversa a seconda dell’età del paziente; per i lattanti/piccoli bambini, infatti, possiamo osservare: una riduzione della curva di crescita, una maggior difficoltà nell’alimentazione fino al totale rifiuto del cibo, nausea, vomito, dolore addominale; negli adulti e bambini/adolescenti invece i sintomi più frequenti sono rappresentati da: disfagia, impatto del bolo, rallentata progressione del bolo, pirosi retrosternale, rigurgito, vomito, dolore toracico, odinofagia, oppure in caso di riscontro all’esame endoscopico dell’esofago di anelli concentrici, erosioni verticali, essudato biancastro, edema e stenosi.
Il paziente, dopo valutazione specialistica per sospetta EoE o EGE, dovrebbe essere indirizzato al PDR, dove, a seconda della complessità, verrà seguito con una gestione esterna (ambulatoriale) o interna (Day Hospital o in regime di ricovero ordinario) dal team multidisciplinare della struttura.
Il team per la gestione del paziente, oltre alle figure professionali essenziali come il gastroenterologo o il pediatra, dovrebbe comprendere anche i seguenti specialisti:
La terapia dell’EGE manca di evidenze scientifiche solide ed è quindi empirica e basata sulla severità di malattia. Sono stati suggeriti da alcuni autori come obiettivi terapeutici, oltre alla riduzione dei sintomi, la riduzione >50% della eosinofilia periferica, quando presente, e la eventuale riduzione della eosinofilia tissutale.
Nella EoE è stato fissato come obiettivo terapeutico la riduzione del numero degli eosinofili alle biopsie esofagee che devono essere < 15/HPF, e la riduzione dei sintomi a 6-12 settimane di terapia. Nei bambini, inoltre, la terapia deve assicurare una crescita e uno sviluppo nella norma. Nei bambini, in cui i sintomi sono principalmente causati dall’infiammazione e meno dalla fibrosi, il trattamento medico da solo può essere sufficiente a migliorare la sintomatologia mentre negli adulti la presenza di stenosi può rendere necessaria la dilatazione endoscopica.
Le terapie nutrizionali proposte per il trattamento dell’EGE e EoE sono essenzialmente di tre tipi: la dieta elementare con formula aminoacidica, la dieta oligoantigenica basata sulla rimozione empirica di alcune classi di alimenti (dieta dei 6 alimenti) e quella guidata dalla positività delle prove allergologiche. La terapia dietetica per 6 settimane può essere considerata una prima linea di trattamento in malattia lieve. È stata anche sperimentata in pazienti adulti la possibilità di seguire sia uno schema dietetico top-down, con eliminazione dei 6 alimenti e successiva graduale reintroduzione di una classe per volta, seguita da controllo endoscopico ed istologico, allo scopo di individuare gli allergeni trigger, sia di uno schema step-up eliminando inizialmente due alimenti (preferibilmente proteine del latte vaccino e glutine/grano) restringendo successivamente la dieta in caso di mancata efficacia confermata al controllo endoscopico ed istologico.
Per quanto riguarda la dieta guidata dalla positività delle prove allergologiche, sembra che prick test, dosaggio delle IgE specifiche e atopy patch test abbiano un ruolo limitato, ma ulteriori studi sono necessari.
L’ Esofagite Eosinofila è sicuramente associata alle allergie ed anche quando gli esami clinici non le evidenziano esplicitamente, si è rilevato che mettendo il paziente ad alimentazione elementare (amminoacidi essenziali) la concentrazione di eosinofili nell’esofago regredisce anche in misura totale. Questi prodotti però non sono ancora associati in modo specifico all’EoE nel sistema sanitario nazionale